Ngày 1/7, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã chính thức triển khai “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ phần trăm” trên địa bàn thành phố Hà Nội.
Với phương pháp giám định mới này, cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với 6 cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai, Bệnh viện Xây dựng, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Quốc Oai và Bệnh viện Vân Đình, xây dựng cách chọn mẫu hồ sơ giám định.
Theo đó, mẫu hồ sơ giám định được chọn phù hợp với đặc điểm của từng cơ sở khám chữa bệnh; việc xác định cỡ mẫu phải phù hợp, đảm bảo tính đại diện và có sai số tối thiểu khi kết luận đối với tổng thể; mẫu được chọn phải đảm bảo tính ngẫu nhiên theo chủ đích hoặc không có chủ đích và thời điểm chọn mẫu phù hợp để đảm bảo kết quả giám định được thông báo kịp thời.
Phương pháp áp dụng kết quả trên mẫu giám định cho toàn bộ hồ sơ thanh toán trong kỳ được thực hiện trên cơ sở tổng hợp và phân loại chi phí sai sót của mẫu giám định là sai sót phổ biến hay sai sót cá biệt để xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu giám định và được thống nhất giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh.
Cũng theo Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, việc triển khai thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ sẽ đảm bảo quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế chặt chẽ và hiệu quả hơn, nâng cao tinh thần trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế; đảm bảo công tác thống kê tổng hợp số liệu chi phí khám chữa bệnh và thực hiện quy chế chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh đúng quy định, hạn chế được các sai sót có thể xảy ra; bệnh nhân được chỉ định đúng những dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho chẩn đoán và điều trị; cơ quan bảo hiểm xã hội giảm được áp lực đối với giám định viên và chất lượng công tác giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được nâng lên.
Hà Nội là một trong 10 tỉnh, thành phố trên toàn quốc thực hiện Đề án "Thí điểm giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ phần trăm." Thời gian thực hiện dự kiến trong 1 năm, và sau 6 tháng tổ chức đánh giá sơ kết thực hiện thí điểm./.
Với phương pháp giám định mới này, cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với 6 cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai, Bệnh viện Xây dựng, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Quốc Oai và Bệnh viện Vân Đình, xây dựng cách chọn mẫu hồ sơ giám định.
Theo đó, mẫu hồ sơ giám định được chọn phù hợp với đặc điểm của từng cơ sở khám chữa bệnh; việc xác định cỡ mẫu phải phù hợp, đảm bảo tính đại diện và có sai số tối thiểu khi kết luận đối với tổng thể; mẫu được chọn phải đảm bảo tính ngẫu nhiên theo chủ đích hoặc không có chủ đích và thời điểm chọn mẫu phù hợp để đảm bảo kết quả giám định được thông báo kịp thời.
Phương pháp áp dụng kết quả trên mẫu giám định cho toàn bộ hồ sơ thanh toán trong kỳ được thực hiện trên cơ sở tổng hợp và phân loại chi phí sai sót của mẫu giám định là sai sót phổ biến hay sai sót cá biệt để xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu giám định và được thống nhất giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh.
Cũng theo Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, việc triển khai thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ sẽ đảm bảo quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế chặt chẽ và hiệu quả hơn, nâng cao tinh thần trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế; đảm bảo công tác thống kê tổng hợp số liệu chi phí khám chữa bệnh và thực hiện quy chế chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh đúng quy định, hạn chế được các sai sót có thể xảy ra; bệnh nhân được chỉ định đúng những dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho chẩn đoán và điều trị; cơ quan bảo hiểm xã hội giảm được áp lực đối với giám định viên và chất lượng công tác giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được nâng lên.
Hà Nội là một trong 10 tỉnh, thành phố trên toàn quốc thực hiện Đề án "Thí điểm giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ phần trăm." Thời gian thực hiện dự kiến trong 1 năm, và sau 6 tháng tổ chức đánh giá sơ kết thực hiện thí điểm./.
Anh Tùng (TTXVN)
