Lam dung dich vu y te va truc loi bao hiem van la mot thach thuc hinh anh 1Bác sỹ khám mắt cho người dân. (Ảnh: T.G/Vietnam+)

Nhận diện cách thức trục lợi bảo hiểm y tế

Hiện nay, tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế - thậm chí là trục lợi bảo hiểm y tế vẫn đã và tiếp tục là một thách thức.

Trên thực tế, một số hình thức lạm dụng dịch vụ y tế như áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định như thống kê trùng các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hóa chất đã có trong cơ cấu giá.

Tiến sỹ Lê Văn Khảm - Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) đã cho biết như vậy khi phát biểu tại hội nghị tổng kết 5 năm thực hiện Luật Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2015-2019 và xin ý kiến dự thảo Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi.

Ông Khảm cũng cho biết thêm, một kiểu lạm dụng dịch vụ bảo hiểm y tế nữa là chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X-quang, thăm dò chức năng) quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh.

Có trường hợp cơ sở y tế yêu cầu người bệnh phải tự chi trả chi phí thuốc đã có trong danh mục bảo hiểm y tế nhưng đơn vị không cung cấp được do công tác đấu thầu, mua sắm.

Bên cạnh đó, có tình trạng cơ sở y tế cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế không đảm bảo tính pháp lý như người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề hoặc hành nghề không đúng phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề, dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh không đúng quy trình chuyên môn do Bộ Y tế ban hành.

Phát biểu tại hội thảo, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn cho hay, bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng của Đảng và nhà nước, là cơ chế tài chính trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, vì mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc, bảo về sức khỏe nhân dân.

Thời gian qua, Luật bảo hiểm y tế và các văn bản quy phạm hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đã được tổ chức triển khai thực hiện có hiệu quả và đạt được những kết quả quan trọng. Số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng.

Theo thống kê gần đây nhất, toàn quốc có trên 83,5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế 88,5% dân số, vượt chỉ tiêu Thủ tướng giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 là 3,3% (vượt chỉ tiêu Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 giao, đến năm 2020 đạt ít nhất 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế).

Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2008, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015. Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách về bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, Thứ trưởng Sơn cũng chỉ rõ, thực tiễn quá trình thực hiện Luật bảo hiểm y tế vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định và trong tổ chức thực hiện. Các văn bản hướng dẫn còn thiếu cụ thể, thiếu đồng bộ với các văn bản quy phạm pháp luật khác, gây ra những khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý nhà nước cũng như tổ chức thực thi pháp luật. Công tác tổ chức thực hiện còn hạn chế do năng lực, cơ sở vật chất, đội ngũ nhân viên chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn phát sinh.

Sẽ tách cơ quan giám định bảo hiểm y tế khỏi Bảo hiểm xã hội?

Tại hội nghị, một trong những nội dung trong dự thảo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi lần này được Bộ Y tế đưa ra là về vấn đề tổ chức hệ thống và Hội đồng tư vấn Quốc gia. Trong đó, đơn vị này đề xuất thành lập cơ quan giám định bảo hiểm y tế độc lập, tách khỏi cơ quan Bảo hiểm Xã hội hiện nay.

Theo đó, nội dung, cách thức, quy trình, tiêu chí nhận định kết quả, tiêu chuẩn giám định viên do Bộ Y tế ban hành, hoặc vẫn giữ như hiện nay nhưng Bộ Y tế quy định nội dung, cách thức, quy trình, tiêu chí nhận định kết quả, tiêu chuẩn giám định viên.

Bộ Y tế cũng đề xuất thành lập Hội đồng tư vấn Quốc gia, quy định cụ thể về số lượng thành viên, thành phần (đại diện các bên liên quan), quy định nhiệm vụ của Hội đồng. Chính phủ quy định chi tiết quy chế hoạt động của Hội đồng.... đảm bảo tính thống nhất, đồng thuận, phù hợp thực tiễn.

Bên cạnh đó, một trong những điểm đáng chú ý tại dự thảo (lần 1) Luật bảo hiểm y tế sửa đổi này là mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng được đề nghị điều chỉnh tăng bằng 6% tiền lương tháng (hiện mức đóng là 4,5%), trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao độn đóng 1/3.

Tại hội nghị, một số vấn đề trọng tâm trong chính sách bảo hiểm y tế được đưa ra như nghiên cứu, đánh giá và có các giải pháp phù hợp với thực tiễn như: phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phương thức thanh toán chi phí; công tác giám định; quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan đến tổ chức và quản lý Nhà nước về bảo hiểm y tế…/.

Thùy Giang (Vietnam+)