Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh. (Ảnh: T.G/Vietnam+) Ngày 13/6/2014 Quốc hội đã ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015.
Đây là một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về hiểm y tế và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách này.
Việt Nam đã có 6 năm triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế với nhiều kết quả nổi bật.
Nhân ngày bảo hiểm y tế Việt Nam, tiến sỹ Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có những chia sẻ với báo chí về vấn đề này.
Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt hơn 90%
- Xin ông cho biết, sau 6 năm triển khai thực hiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung đã đạt được những kết quả nổi bật như thế nào?
Ông Phạm Lương Sơn: Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, mọi đối tượng được quy định trong Luật này đều có trách nhiệm tham gia. Có thể khẳng định việc tham gia bảo hiểm y tế vừa là quyền và cũng là nghĩa vụ của mọi công dân Việt Nam.
[5 nhóm người xét nghiệm COVID-19 tăng cường được bảo hiểm y tế chi trả]
Số người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh qua các năm. So với năm 2015 số người tham gia bảo hiểm y tế năm 2016 tăng nhiều nhất tới 11%, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6-7%, giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm.
Tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia bảo hiểm y tế là gần 88 triệu người, tăng 23 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế 90% dân số, vượt 0,15% so với chỉ tiêu bảo hiểm y tế của Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016; về đích trước thời hạn 4 năm theo mục tiêu Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 01/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XI, theo đó mục tiêu đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam là 80%.
Tiến sỹ Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. (Ảnh: PV/Vietnam+) Đây là tiền đề để cả nước phấn đấu sớm đạt được mục tiêu đến năm 2025 có 95% dân số tham gia bảo hiểm y tế, đến năm 2030 tỷ lệ tham gia là trên 95% như mục tiêu đặt ra tại Nghị quyết số 20-NQ/TW.
Hiện còn khoảng 10% dân số còn lại chưa tham gia bảo hiểm y tế chủ yếu rơi vào nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng và một phần của nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Đó là các đối tượng: Những người tự đóng và tự đóng một phần không có thu nhập ổn định, người cận nghèo, hộ gia đình nói chung và hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và có mức sống trung bình; người thuộc nhóm 1 trốn đóng bảo hiểm y tế.
Tiếp cận dịch vụ dễ dàng, thuận tiện
Với những thay đổi của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, quyền lợi của người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được tạo điều kiện ra sao?
Ông Phạm Lương Sơn: Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế quy định về việc các cơ sở khám chữa bệnh không phân biệt công hay tư nếu đủ điều kiện đều được ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ưu tiên thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã. Quyết định này đã góp phần phát triển mạng lưới cơ sở y tế tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với số cơ sở ký hợp đồng duy trì trong 5 năm tăng từ 2.000 lên đến 2.400 cơ sở và hơn 10.000 trạm y tế xã ký hợp đồng cũng ngày càng gia tăng, gấp gần 4 lần so với năm 2010.
Người tham gia bảo hiểm y tế có thể lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến huyện, tuyến xã phù hợp với nơi cư trú hoặc nơi làm việc, các quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến.
Bên cạnh đó, việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh trên ứng dụng VssID… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế trong tiếp cận dịch vụ do giảm thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến, góp phần thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ bảo hiểm y tế.
Trong 5 năm (giai đoạn 2015-2019) đã có hơn 809 triệu lượt khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, tần suất khám chữa bệnh bình quân duy trì ở mức 1,9-2,1 lần/người/năm.
- Hiện nay, có nhiều ý kiến cho rằng, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế ít được chi trả các dịch vụ kỹ thuật cao, ông đánh giá sao về ý kiến này?
Ông Phạm Lương Sơn: Người bệnh tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả từ các dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản đến các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 39/2017/TT-BYT quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở do quỹ bảo hiểm y tế chi trả gồm 76 dịch vụ y tế khám chữa bệnh và 241 hoạt chất/thuốc được cung ứng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn, phòng khám bác sĩ gia đình, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y.
Khu vực làm thủ tục khám bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: T.G/Vietnam+) Đây là những dịch vụ y tế cơ bản nhất để đảm bảo cung ứng, thực hiện khám chữa bệnh cho người dân tại cộng đồng nhưng thực tế số dịch vụ y tế được phân tuyến thực hiện tại tuyến xã lên đến hơn 1.000 dịch vụ, số hoạt chất thuốc được quy định sử dụng tại tuyến xã là hơn 300.
Đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thì có đến hơn 9.000 dịch vụ kỹ thuật được phân tuyến thực hiện đã có quy định mức giá thanh toán và hơn 1.000 hoạt chất/thuốc được phép thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế.
Trong 5 năm kể từ khi thực hiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung, quỹ đã chi trả trên 130.000 tỷ đồng cho các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật thủ thuật, phục hồi chức năng, y học cổ truyền; chi hơn 151.000 tỷ đồng tiền thuốc và gần 25.000 tỷ đồng cho các loại vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ từ dây truyền, bơm kim tiêm đến các vật tư y tế hiện đại như giá đỡ động mạch vành (stent), van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim…
Chi phí chi cho nhóm dịch vụ kỹ thuật của năm 2019 tăng 1,8 lần; nhóm thuốc tăng 1,4 lần và của nhóm vật tư y tế tăng gấp 3 lần so với năm 2015.
Một số dịch vụ kỹ thuật/thuốc/vật tư y tế có chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí bảo hiểm y tế của 3 năm (2017-2019), như: Nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khoảng 12.000 tỷ đồng (từ năm 2018 đến nay mỗi năm chi hơn 5.000 tỷ đồng); thủy tinh thể nhân tạo gần 3.000 tỷ đồng, stent mạch máu các loại trên 5.000 tỷ đồng; chụp PET/CT là 500 tỷ đồng, chụp CT scanner là 3.500 tỷ đồng, chụp Cộng hưởng từ 2.500 tỷ đồng; phẫu thuật nội soi các loại gần 2.500 tỷ đồng và phẫu thuật bằng robot là hơn 500 tỷ đồng…
Trong giai đoạn 2015-2019, số thu bảo hiểm y tế tăng qua các năm, tổng số thu từ tiền đóng của người tham gia bảo hiểm y tế của năm 2019, tăng 1,7 lần so với năm 2015. Với mức đóng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hoặc mức lương cơ sở... Tổng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của 5 năm là 360.000 tỷ đồng; tổng số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 427.000 tỷ đồng.
- Ông có thể nói rõ hơn về việc thu chi của Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong những năm gần đây?
Ông Phạm Lương Sơn: Trong 5 năm qua, quyền và lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế luôn được đảm bảo một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thường xuyên cao hơn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được sử dụng trong năm.
Tỷ lệ sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.
Có thể thấy việc gia tăng chi phí khám chữa bệnh hàng năm, một phần do nhu cầu từ việc khám chữa bệnh của người tham gia tăng; mức đóng bảo hiểm y tế thấp, nhiều năm chưa điều chỉnh; quyền lợi bảo hiểm y tế được mở rộng theo các quy định được điều chỉnh của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật...
Song song đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mới, có kết cấu thêm tiền phụ cấp y tế đặc thù, tiền lương cũng như thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, các cơ sở y tế chuyển dần sang tự chủ tài chính đã khuyến khích tăng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh khi chưa thực sự cần thiết cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc quỹ khám chữa bênh bảo hiểm y tế mất cân đối thu chi trong năm.
Minh bạch để giảm trục lợi bảo hiểm y tế
- Thời gian qua Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã có sự đổi mới như thế nào phương tiện, phương pháp giám định, thực hiện giám định điện tử nhằm hạn chế lạm dụng, đảm bảo sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả?
Ông Phạm Lương Sơn: Từ tháng 6/2016, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định bảo hiểm y tế với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.
Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến khám chữa bệnh, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế.
Với các cơ sở khám chữa bệnh, hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh; cung cấp cho các bác sỹ lịch sử khám chữa bệnh và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh.
Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan bảo hiểm xã hội về sự bất thường trong thanh toán bảo hiểm y tế giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết… Do đó kiểm tra, xử lý kịp thời các trường hợp thanh toán sai quy định.
Năm 2017, hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ đồng; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ đồng; năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ đồng.
Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,4%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,4%, ngày giường giảm 2,1%, ngày điều trị bình quân giảm 4,1%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%… giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm.
Có thể thấy, kết quả thực hiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung những năm qua đã tiếp tục khẳng định: Cùng với ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm y tế là nguồn tài chính công đóng góp đáng kể cho việc khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội.
Trong 6 năm tổ chức thực hiện Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung vẫn còn có không ít các bất cập, vướng mắc, tuy nhiên, thông qua tổng kết, phân tích, đánh giá kết quả thực hiện, ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam có cơ sở để tiếp tục đề xuất sửa đổi Luật bảo hiểm y tế cho phù hợp, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia, cũng như cân đối thu-chi để hướng tới phát triển một nền bảo hiểm y tế bền vững.
- Xin trân trọng cảm ơn ông./.
