Nhân viên y tế thực hiện các kỹ thuật cao trong khám bệnh cho người dân. (Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN)

Thời gian gần đây, công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã có nhiều chính sách thay đổi nhằm tạo điều kiện cho bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và tư nhân được thuận lợi và thông thoáng hơn. Tuy nhiên, có không ít cơ sở y tế lạm dụng sự thông thoáng trong thanh quyết toán bảo hiểm y tế để trục lợi bảo hiểm, “rút ruột” ngân sách của quỹ bảo hiểm y tế.

[Thủ tướng chỉ đạo xử lý nghiêm hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế]

Trong bốn tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu lượt hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế gửi về Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, với mức đề nghị thanh toán trên 17.000 tỷ đồng. 

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã chủ động giám định và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Để làm rõ vấn đề trục lợi nguồn ngân sách của Quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa có văn bản gửi Bộ Y tế đề nghị thanh tra công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Phòng khám Đa khoa Tâm Đức (tỉnh Bình Phước).

Nguyên nhân là do, trong thời gian qua, tại phòng khám trên thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa đúng quy định, có những biểu hiện của việc lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Trong quý 1/2016, phòng khám này phục vụ 1.040 lượt bệnh nhân. Đến quý 1/2017 nhưng số lượng bệnh nhân tới đây đã gia tăng nhanh tới mức độ chóng mặt, với hơn 13.100 lượt bệnh nhân (tăng gần 14 lần).

Phòng khám Đa khoa Tâm Đức gửi đề nghị thanh toán tới cơ quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bình Phước cũng tăng đột biến, từ gần 400 triệu đồng quý 1/2016 lên hơn 5 tỷ đồng vào quý 4/2016. Những con số trên khiến nhiều người không khỏi nghi vấn có sự lạm dụng hoặc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại phòng khám này.

Số lượt bệnh nhân tới khám và số tiền Phòng khám đa khoa Tâm Đức yêu cầu thanh toán quý 1/2016 và quý I/2017. (Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam)

Trước sự việc trên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã yêu cầu Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bình Phước báo cáo cụ thể tình hình. Thực tế cho thấy phòng khám này có một số nội dung thực hiện chưa đúng quy định như: phòng khám không có bác sỹ chuyên khoa ngoại đăng ký hành nghề khám chữa bệnh; có một bác sỹ đăng ký hành nghề khám chữa bệnh “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, thứ Bảy, Chủ Nhật,” tuy nhiên bác sỹ này đã thực hiện ký toàn bộ hồ sơ khám chữa bệnh đối với người bệnh đến khám chữa bệnh trong giờ hành chính.

Điển hình như là việc phòng khám không đủ điều kiện để được cấp Giấy phép hoạt động là phòng khám đa khoa. Năm 2016, phòng khám có 13 bác sỹ đăng ký hành nghề khám chữa bênh, trong đó chỉ có 5 bác sỹ đăng ký hành nghề khám chữa bệnh toàn thời gian, bằng 38% tổng số bác sỹ đăng ký hành nghề tại phòng khám.

Tỷ lệ đó không đủ để được cấp Giấy phép hoạt động là phòng khám đa khoa theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 24 Thông tư 41/2011/TT-BYT và quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám chữa bệnh.

Phòng khám Đa khoa Tâm Đức không đủ điều kiện là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Nguyên nhân là do, năm 2017, phòng khám không có bác sỹ chuyên khoa ngoại đăng ký hành nghề khám chữa bệnh tại đây, mà phân công bác sỹ đa khoa thực hiện khám chữa bệnh về ngoại khoa. Việc khám chữa bệnh như vậy là hành vi bị cấm quy định tại Khoản 3 Điều 6 Luật Khám chữa bệnh. Đồng thời, phòng khám không đủ điều kiện là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Khoản 5, Điều 7 Thông tư 40/2014/TT-BYT.

Bên cạnh đó, các bác sỹ đăng ký hành nghề khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ tại phòng khám chỉ ghi chung thời gian là: “Ngoài giờ,” “ngày ra trực,” “thứ Bảy,” “Chủ Nhật,” mà không ghi cụ thể từ giờ nào đến giờ nào trong ngày và ngày nào trong tuần. Điều này không đúng quy định về đăng ký hành nghề khám chữa bệnh.

Trong thực hiện khám chữa bệnh về chuyên khoa y học cổ truyền: Phòng khám Đa khoa Tâm Đức có một bác sỹ đăng ký hành nghề khám chữa bệnh “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, thứ Bảy, Chủ Nhật”; tuy nhiên bác sỹ này đã thực hiện ký toàn bộ hồ sơ khám chữa bệnh đối với người bệnh đến khám chữa bệnh trong giờ hành chính. Đồng thời, phòng khám sử dụng y sỹ đa khoa để khám chữa bệnh về y học cổ truyền là trái với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Phòng khám không được cấp phép hoạt động khám chữa bệnh về chuyên khoa Phục hồi chức năng, nhưng Sở Y tế vẫn phê duyệt cho thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng, không đúng quy định.

[Nghề làm bệnh nhân: Mỗi ngày "uống" gần 40 viên thuốc các loại]

Phòng khám thực hiện miễn cùng chi trả cho người bệnh đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nhằm thu hút người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh, tạo nhu cầu khám chữa bệnh giả tạo; nhiều người không có nhu cầu đi khám chữa bệnh nhưng do đến đây không mất tiền nên đã tranh thủ đến khám chữa bệnh để kiểm tra sức khỏe.

Do vậy, để ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đề nghị Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tổ chức thanh tra việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2016 và 5 tháng đầu năm 2017 tại Phòng khám Đa khoa Tâm Đức.

Trước đó, ngày 22/5/2017, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã có Công văn số 1955/BHXH-CSYT yêu cầu Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bình Phước tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Phòng khám Đa khoa Tâm Đức để các cơ quan chức năng kiểm tra làm rõ.

Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bình Phước có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ bảo hiểm y tế hiện đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại Phòng khám Đa khoa Tâm Đức chuyển đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã trên địa bàn tỉnh để đảm bảo quyền lợi.

Theo đại diện của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam việc Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bình Phước tạm dừng hợp đồng với Phòng khám Đa khoa Tâm Đức là đúng quy định bởi đây mới chỉ là tạm dừng thực hiện hợp đồng nhằm ngăn ngừa không tiếp tục phát sinh những tiêu cực (nếu có) chứ không phải là chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh./.